Nesrin ÇOBANOĞLU
Bulaşıcı Hastalıklar ile ilgili olarak yapılacak araştırmalar etik açıdan tartışmaların doğmasına neden olmuştur. Burada önemli etik ikilem yaratan konulardan birisi de tedavi etmekte ya da araştırma yap-makta olduğumuz hastanın aynı zaman da taşıyıcı olmasıdır. Öncelikle evrensel tıp etiği ilkeleri olan özerkliğe saygı (aydınlatılmış onam aracılığıyla), zarar vermeme, yararlılık, adalet ve eşitlik, mahremiyet ilke-si her tür hekim hasta ilişkisinde geçerlidir.8
İnsanlık tarihinde bazı özel durumlarda, Nazi döneminde olduğu gibi, bulaşıcı hastalıkların tedavisine ilişkin süreçlerde ve bu konuda yapılan araştırmalarda hastalar üzerinde etik dışı uygulamalar yapılmıştır. Bazen hastalar, yıllarca hastalığına ilişkin tedavi gördüklerini sanmışlardır. Bu hastalar aslında sadece hastalığı ile ilgili gözlem altında tutulmaktaydı. Yani her hangi bir tedavi uygulanmamış ve sadece hastalığın prognozu gözlenmiştir. Bu tür etik dışı uygulamalar günümüzde kesinlikle kabul edilmemektedir. Bu konuda ABD de “Tuskegee Araştırması”yarattığı insanlık dışı araştırma uygulaması nedeniyle, araştırma etiğinin tekrar sorgulanmasına ve uluslararası düzeyde tıbbi araştırmaların nasıl yapılması gerektiğini düzenleyen yeni etik ilkeler geliştirilmesine yol açmıştır.
ABD’de Alabama, Macon Şehri’nde zenci erkeklerde sifilizin seyri ile beyaz erkeklerdeki seyri arasında farkı ortaya koymak gerekçesiyle 1932 yılında 412 zenci sifiliz hastası aydınlatılmış onamları elde edilmeden araştırmaya alınmıştır. 1891-1910 yıllarında Norveçliler’in sifiliz ile ilgili çalışmalarla cıva tedavisi bulunmasına ve ABD’de bu tedavi bilinmesine karşın, araştırma kapsamındaki hastalara tedavisizlik sürdürülmüştür. Hükümet destekli olan bu çalışmada yer alan hastaların tedavi edildiklerini sanmaları için sadece aspirin ve vitamin gibi ilaçlar verilmiştir. Çeşitli testlere tabi tutulan hastaları Lomber Ponksiyonu’na ikna edebilmek için bu işleme “sırt tedavisi” adı verilmiş ve hastalara gerçek dışı bahanelerle 100 dolar verilmiştir. Otopsi incelemesine de gereksinim bulunduğu gerekçesiyle ölmelerine izin verilmiştir. Penisilin tedavisinin duyulması üzerine, hastaların bu talepleri penisilin dedikleri plasebo ilaçla karşılanmıştır. Ha-taların bir başka yerde tedavi olmalarını engellemek amacıyla Halk Sağlığı Merkezi tarafından deneklerin isimleri diğer hastanelere dağıtılmıştır. 285 deneğin ölümü üzerine gazetelere haber olan çalışma, 1972’de Amerika Birleşik Devletleri Kongresi tarafından sonlandırılmıştır. Kongre’de araştırmayı yürüten zenci erkek hekim ve zenci hemşire yargılanmış ancak hiç kimse suçlu bulunmamıştır. Tuskegee Çalışması sonunda (1974) 127 kişi hayatta kalabilmiştir. Hayatta kalan bu hastalara tedavi sağlanmış ve 37.500 dolar tazminat ödenmiştir. Çalışmada hayatını kaybedenlerin mirasçılarına ise 15.000 dolar verilmiştir. Kongre çalışmaları “çirkin ve tolere edilemez” olarak değerlendirmiş ve insanlar üzerinde yapılacak çalışmaları denetlemek üzere Ulusal Araştırma Enstitüsü kurulmasına karar verilmiştir. 1997 yılında da Bill Clinton, Tuskegee Çalışması’nda denek olarak kullanılan hastalardan ve ailelerinden resmi özür dilemiştir.10 Bu etik açısından kabul edilemez bir araştırma yöntemidir. Örneğin AIDS gibi bir bulaşıcı hastalığın toplum sağlığı açısından dikkatle izlenmesi tıbbi bir gerekliliktir. Fakat bulaş yolları anlaşıldıktan ve hastalık çözümlendikten sonra hasta haklarının ve etik ilkelerin dikkatle gözetilerek tedavinin planlanması gereklidir. AIDS ortaya çıktığında Umumi Hıfzısıhha Kanunu’na (1930 tarihli) göre, bildirimi zorunlu hastalıklar tek tek ismi sayılarak tanımlanmaktadır. AIDS 1980’li yıllarda ortaya çıktığında kanunda onunla ilgili bir düzenleme yoktu ama 1990’lı yıllarda bu konuda ilgili yasal düzenlemelere ek yapılarak AIDS bildirimi zorunlu hastalık sayıldı ama damgalanmanın ve toplumsal önyargıların oldukça fazla yaşandığı bu hastalıkla ilgili bildirimlerde bireysel mahremiyeti koruyarak toplum sağlığını korumak için önlemler alınmasına dikkat edildi. Bu durumda ülkemizde de olduğu gibi isimsiz şifreli bildirim uygun görülmektedir. Etik ve deontoloji açısından AIDS hastalığında önemli olan hastanın değil, hastalığın izlenmesinin temel amaç olduğunun unutulmamasıdır.
Bulaşıcı hastalık pandemilerinde, ortaya çıkan hastalıkla savaşta; hastalığı önlemek yani korunma, hastalara hangi düzen içinde nerede bakılacağı, hasta bireylerin tedavisi ve bu hastalıklarla ilgili yapılacak araştırmalar önemlidir. Bulaşıcı hastalıklarla savaş insanlık ve bu savaşta etik çok önemlidir. Etik tartışmalarının temelini bulaşıcı hastalıkların kontrolünü sağlama kıs-mı oluşturmaktadır. Toplum sağlığının tehlikeye girmesi söz konusudur. Burada bir bireyin (hasta birey), ilişkilerine sınırlamalar getirecek biçimde gözlem altı-na alınmasına ilişkin kararlarda özerk olması en öncelikli etik ilke değildir, çünkü burada toplum sağlığı söz konusudur. Yani zorunlu karantina uygulaması yapılması tıp etiği açısından kabul edilebilir bir uygulamadır. Toplumun hastalıktan adalet ve eşitlik ilkesi gere-ği, hakkaniyetle davranarak korunması gerekir. Adalet ilkesi gereği sınırlı kaynakların eşit ya da hakkaniyetle kullanılması son derece önemli bir değerdir. Bu arada hasta bireylerin hakları açısından mahremiyete saygı gösterilmeli, isimleri açıklanmamalıdır fakat hastalığın yayılmasının engellenmesi açısından hastalıkla ilgili epidemiyolojik verilerin kayıtları özenle tutulmalı ve hasta bireylerin tedavisi yanı sıra, takibi de özenle sürdürülmelidir.
Ölümcül olabilen virüslerle ortaya çıkan bulaşıcı hastalıklarda araştırmalar önemli etik sorumluluklar gerektirir.8 COVID-19 pandemisini yaratan etken, coronavirüs ailesinden, zarflı tek zincirli, pozitif polarite-li, bir RNA virüsüdür. Coronavirüs ailesinden, zoonotik yeni bir virüstür. Bu nedenle, ilk kez 7 Ocak 2020’de tanımlanan bu yeni Coronavirüse (2019-nCoV) adı verildi. Böylece, önceden insanlarda hastalık yapmadı-ğı için tanımlanmamış, bilinmeyen ama virulansı çok hızlı olan COVID-19 hastalığı ve bu hastalığın küresel ölçekte hızla yayılmasıyla DSÖ tarafından ilan edilen COVID-19 pandemisiyle yüzleştik. Hastalığın ilk tanısı bile oldukça karmaşık bir süreçle konuldu. Sonra etkeni yeni tanımlanan, önceden bilmediğimiz bu hastalığın tedavisi ile uğraşırken, hızla yayıldığını gördük, bulaş yolları tanımlanarak korunma yöntemlerini geliştirmeye uğraşırken özellikle yaşlılarda yüksek ölüm oranlarıyla karşılaştık. Böylece, yayılımını önleyerek tedavi etmeye çalışırken bir yandan da araştırmaları-mızı sürdürmek zorundaydık. Önleyici bir aşı ya da kesin tedavi edecek bir ilacı henüz bulamadık, araştırmalıyız. Bulaşıcı hastalıklarda araştırma yapmanın zorluklarının yanı sıra, bilinmeyen yeni bir hastalıktan etkilenmiş bireyleri tedavi edecek yöntemleri araştırmamız gerekiyor.
Küreselleşme ile ulaşım ve iletişim olanakları artmıştır. Küresel ulaşımın hızlanarak artması hastalı-ğın hızlı yayılmasını artırmaktadır. Bununla birlikte iletişim olanakları da artmaktadır böylece, bireylerin bulaşıcı hastalıklardan korunma ve tedavileri konusunda da bilgilenerek daha duyarlı olmaları beklenmektedir. Bu duyarlılık COVID-19 hastalığı ve bulaş yolları hakkında bilgi verilerek, etkili iletişim araçları ile sağlanacak farkındalık ve sorumluluk duygularını etkileyecek halk eğitimi oluşturulmalı ve davranış biçimlerine yansıtılması sağlanmalıdır. Bulaşıcı hastalıklarda yayılımı etkileyen unsurlara ilişkin gözlemlerin yapılması, tıbbın o konuda gelişmesi açısından önemlidir. Hastalığının prognozu hakkında en iyi bilgi bu şekilde edinilmiş olunur. Bulaşıcı hastalıklarda hiçbir tedavi uygulamayarak sadece doğrudan gözlem yoluyla izlenmesi biçiminde, hastalığın seyrinin saptanması amacıyla araştırmalar yapılması uygun değildir. Bulaşıcı hastalıklarla ilgili tıbbi araştırmalarda, hastalığın sadece doğrudan gözlem yoluyla araştırılması sırasında halk sağlığının tehlikeye atılması da etik olarak uygun görülmemektedir.11 Gözlem, tedavi ve araştırmalar salgın sırasında yerine göre ve hasta bireylerin sağlık hakkını engellemeden yürütülmelidir.
Salgınlarda yapılacak araştırmalarda hasta bireylerden araştırmaya katılması hakkında, ayrıntılı bir aydınlatılmış onam almak ve her aşamada onamın geri çekilmesinin mümkün olduğu ve bunun aldığı tedaviyi etkilemeyeceğini bilmesi önemli bir hasta hakkıdır. Araştırmaya katılmak konusunda hastanın özerkliğine saygı duymak koşulsuz gereklidir. Ama tedavinin biçimi karantina uygulanmasını ya da toplum sağlığı açısından hastanın özerkliği ile çatışan başka önlemleri gerektirdiğinde, hastanın bireysel tedavi ve bakım alma hakkını kısıtlamadan, toplum sağlığını düşünmek zorundayız.
Pandemilerde yapılan araştırma sırasında, hastanın kendi hastalığının doğal seyrinden kaynaklanan zararlar dışında, zarar görmemesi için uygun koşullar sağlanmaya çalışılmalıdır. Bu doğal seyri tedavi edecek bilinen kanıtlanmış tedavi seçenekleri mutlaka uygulanmalıdır. Hastalığın verdiği engellenemeyen zarar dışında, araştırma için toplum yararı gibi üstün bir değer için bile, bireyin fazladan zarar görmesine izin verilmeyeceği güvence altına alınmalıdır. Hastalığın tedavisi ile birleşik durumlarda tedavi aksatılmamalı, plasebo kullanımı kanıtlanmış tıbbi tedavinin alınmasını engelleyecek biçimde algılanmamalıdır.
Ayrıca yararlılık ilkesi açısından hekim kimliğimizle her zamankinden farklı olarak iki konuyu düşünmeliyiz; birisi her zamanki gibi tedavi etmekte olduğumuz hastanın sağlığı, ikincisi ise toplum sağ-lığıdır. Araştırmalarımızda da birey-toplum ilişkisi açısından, bireyin tedavisini kesintisiz sürdürmeye çalışırken toplum sağlığını gözetecek önlemleri alma sorumluluğunu da taşıyarak tedavileri sürdürmeye çalışmalı ve bilinmeyeni çözmek için araştırmaları-mızı da planlamalıyız.
Hasta hakları açısından hem toplum sağlığı, hem de bireyin sağlığı söz konusudur. Burada hem toplumun sağlığının korunması, hem de hasta olan bireyin de yeniden sağlığına kavuşturulması önemlidir. Hastanın izole edilmesi gereklidir. Özerkliğe saygı ilkesinin bu durumda göz ardı edilmesi gerekir, yani hasta olan birey ya da riskli gruplar izole edilmek istemezse de bunun yapılması toplum sağlığı açısından şarttır. Ancak bu süreçte hastanın tedavisinin yapılması ve onu-runun da gözetilmesi gerekir. Hastaya, herkese sağlanan sağlık olanakları sağlanmalıdır. Sınırlı kaynakların kullanımı sırasında adalet ilkesi gereği hakkaniyete uyulmalıdır. Tıp alanında hekimlerin en zorlandıkları kararlarından birisi, sınırlı bir kaynağı kullanırken hekimin kimi seçeceğine karar vermek zorunda kalmasıdır. COVID-19 hızlı yayılan bir virütik hastalık-tır. Toplumda yayılma hızı çok yüksek olursa ve has-ta sayısı hızla artarak elimizdeki sağlık kapasitesinin üzerine çıkarsa, zor kararlar almak zorunda kalacağız. COVID-19 ve benzeri salgın hastalıklarda tanı kiti, solunum cihazı, iyi geldiği düşünülen etken maddeler ve hatta hekimin kendisi bile sınırlı kaynaklardır.
Ayrıca çağımızın bilimsel teknolojik gelişmeleriyle donanmış hekimlik bilgilerimizle, daha önceden varolmayan hastalıklarda ortaya çıkan yeni özel durumlarda, COVID-19 gibi önceden bilmediğimiz bulaşıcı hastalıklarda, yeni karşılaştığımız etik ikilemlere özgün çözümler üretmek zorunda kalmaktayız. Bu nedenle sağlıkla ilgili uluslararası kuruluşların DSÖ, Dünya Hekimler Birliği (DHB), Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Kurumu, UNESCO gibi) ya da yerel kurumsal otoritelerin oluşturduğu biyoetik düzenlemelerin belirli zaman dilimleriyle kendilerini sürekli yenilemeleri zorunludur. 1990’lardan günü-müze yirminin üzerinde yeni ölümcül olabilen virus saptanmıştır. Bunlar bazen zoonotikvirusler olabildiği gibi, kimi zaman yepyeni bir viral hastalık olarak tanımlanabilmektedir. Eskiden beri varolan infeksiyon hastalıklarının tedavi süreçlerinde de, bilimsel yenilikler olmaktadır. Yeni karşılaştığımız hastalıkların teda-visinde bulduğumuz araçlar, eski tedavi yöntemlerini de değiştirebilmektedir. Bu bağlamda konumuzla ilgili uluslararası ve ulusal biyoetik düzenlemelerde sürekli güncellenmelidir.
Tıbbi araştırmalarda etik kurallar önemli ve gerek-lidir. Bilimin doğası gereği yapısında var olan nesnellik ve dürüstlük ilkesi bilimsel etiğin temeli olmakla birlikte, tıp araştırmalarında insan denekler (daha doğru ve kapsamlı deyimle canlılar ama değersel olarak en üstte tutulan insanların tıpta araştırma konusu olması duyarlılığı çok artırmaktadır) üzerinde araştırma yapılıyor olması, insan hakları açısından önemli ikilemler yaratmaktadır. Bulaşıcı hastalıklarla ilgili tıbbi araştırmalarda bireyin değerinin yanı sıra, tüm toplumun etkileneceği sonuçlar doğurması nedeniyle araştırmalar daha titizlikle ve ek önlemler alınarak yapılmalıdır. Yarar-zarar dengesi bulaşıcı hastalıklarda tanı, tedavi ve araştırmanın her aşamasında çok iyi kurularak ve Kant’ın etik yaklaşımında benimsediği temel değerler-den olan “hiç bir insanın yaşamı araç olarak görülemez” gerçeğinden yola çıkılarak tıp araştırmalarında kurallar saptanabilir. Tıp araştırmalarında başlangıç noktası olan ve halen yeni durumlara göre biçimlenen etik değerlendirmelere temel oluşturan geleneksel tıp etiği ilkeleri yanında, tıp araştırmalarına yönelik daha detaylı etiksel ve hukuki düzenlemelerin yapıldığını görüyoruz.
Halen University of Soutwestern (UTSW) Medical Center’da başında olduğu Çobanoğlu Laboratuvarı’nda12 geliştirdiği algoritmik terapötik onkoloji alanında çalışan Dr. Murat Can Çobanoğlu, son dönemdeki hızlı yayılan COVID-19 pandemisi nedeniyle dünyanın birçok yerindeki laboratuvarlar gibi, kanser çalışmalarını askıya alarak COVID-19’a yönelik ilaç araştırmaları çalışmasına yönelmiştir. 22 Mart 2020 akşamında aktardığı bir anekdot önemli diye düşünüyorum. Kendisinin algoritmik yöntemle önerdiği molekülü hemen insanda denemek isteyen ve “insanlar ölüyor, acele etmeliyiz!” diyen klinisyene söylediği “can kurtaralım derken can almama sorumluluğu taşıyoruz, bu nedenle önce laboratuvar sonuçlarını beklemeliyiz“ sözünün her dönem anlamlı olduğunu düşünüyorum. Bulaşıcı hastalık pandemilerinde ve toplumun yüksek yararı için olsa bile bireylerin ön-görülebilir zarar görmesine izin veremeyiz.
Hep Birlikte Başaracağız!
Hekimiyle, bilim insanıyla, politikacısıyla tüm toplumları oluşturan bireylerin davranışlarındaki etiğin yaşadığımız süreci etkilediğini görüyoruz. Bireysel etikten, toplumsal etiğe…mesleki etikten siyasal eti-ğe…COVID-19 pandemisi bize değerlerimizi yeniden gözden geçirmek için bir fırsat sunuyor diye düşünüyorum. Biyoetik ve çevre etiği açısından yaşamın değerini ve kapitalist sistemin karlılığı dengelememiz gerektiğini, insan merkezli düşünerek oluşturduğu-muz politikaların öteki yaşam formlarından soyutlanamayacağını anladık. Yarasalarda hastalık etkeni olan bir virüs, karıncayiyen bir ara konak (pangolin) ile in-sanda ölümcül olabilen bir hastalığa sebep olabiliyor. Uzaktaki bir insanı etkileyen bir hastalık kısa sürede küresel hale gelip, pandemiye dönüşebiliyor. Bu süreci atlatırken, tıp, hekimlik, tıbbi araştırmalar açısından yeni deneyimler kazanırken, insanlığın evrilmesi açısından da önemli bir değersel dönüşüm yaşayacağız.
Yaşadığımız küresel sorunu yine küresel ölçekte dayanışmayla aşabileceğimize inanıyorum.
Prof.Dr. Nesrin Çobanoğlu*, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Ankara
Anadolu Kliniği Tıp Bilimleri Dergisi, Ocak 2020 Sayısı
